概要
クロロキンとヒドロキシクロロキンはSARS-CoV-2で効果的であることが判明しており、中国のCOV-19患者で効果的であると報告されています。
呼吸器ウイルス量に対するヒドロキシクロロキンの役割を評価します。
【患者と方法】
患者は、1日600 mgのヒドロキシクロロキンを投与する単群プロトコルに組み入れられ、鼻腔スワブにおけるウイルス量を毎日テストしました。
彼らの臨床症状に応じて、アジスロマイシンが治療に追加されました。
別のセンターからの未治療の患者とプロトコルを拒否した症例は、陰性対照として含まれた。 6日目以降の封入でのウイルスの存在と不在がエンドポイントと見なされました。
【結果】
20件の症例がこの研究で治療され、対照と比較してD6ポスト封入でのウイルス保有率の有意な減少、および文献で未治療の患者の報告よりもはるかに低い平均保有期間を示した。
ヒドロキシクロロキンに添加されたアジスロマイシンは、ウイルス除去に非常に効率的でした。
【結論】
ヒドロキシクロロキンは、COVID-19患者のウイルス量の減少/消失と有意に関連しており、その効果はアジスロマイシンによって強化されます。
キーワード：2019-nCoV; SARS-CoV-2; COVID19; ヒドロキシクロロキン; アジトマイシン; 臨床試験
1.はじめに
2019年12月下旬、小説のコロナウイルス（SARS-CoV-2と呼ばれる）による新興疾患（COVID-19）の発生が中国の武漢で始まり、中国と外で急速に拡大しました。
WHOは2020年3月12日にCOVID-19の流行をパンデミックと宣言しました。
最近の中国の調査によると、患者の約80％は軽度の疾患を示し、全体の致死率は約2.3％ですが、70〜79歳の患者では8.0％、80歳以上の患者では14.8％に達します 。
ただし、人口には無症候性キャリアの重要な数がおそらく存在するため、死亡率はおそらく過大評価されています。
フランスは現在、2020年3月14日の時点で、4500件を超えるCOVID-19波に直面しています。
したがって、症候性の患者を治療するだけでなく、地域社会での伝染を制限するためにウイルス保有期間を短縮するための効果的な治療が緊急に必要とされています。
COVID-19を治療する候補薬物の中で、安全性プロファイル、副作用、薬量学、薬物相互作用に関する知識がよく知られているため、抗ウイルス治療として使用するための古い薬物の再配置は興味深い戦略です。
最近の論文では、in vitroでのSARS-CoV-2の増殖に対するレムデシビル（新しい抗ウイルス薬）とクロロキン（古い抗マラリア薬）の阻害効果が報告されており、COVID-19中国人患者で実施された初期の臨床試験 は、対照群と比較して、クロロキンが臨床転帰とウイルスクリアランスの両方の点で有意な効果があることを示した。
中国の専門家は、COVID-19肺炎の軽症、中等症、重症と診断され、クロロキンの禁忌がないと診断された患者には、1日2回500 mgのクロロキンを10日間投与することを推奨しています。
ヒドロキシクロロキン（クロロキンの類似体）は、in vitroで抗SARS-CoV活性を示すことが証明されています。
ヒドロキシクロロキンの臨床的安全性プロファイルは、クロロキン（長期使用中）のそれよりも優れており、1日の投与量を増やすことができ、薬物間相互作用に関する懸念。
私たちのチームは、細胞内細菌による慢性疾患（Coxiella burnetiiによるQ熱およびTropheryma whippleiによるホイップル病）の長期ヒドロキシクロロキン治療（600 mg /日、12〜18か月）による患者の治療に成功した非常に包括的な経験を持っています。
20年以上以来。
したがって、フランス保健省の承認後、SARS-CoV-2感染患者に対するヒドロキシクロロキンの影響を評価することを目的とした臨床試験の実施を開始しました。
このレポートでは、コントロールグループと比較してヒドロキシクロロキンを投与された患者のウイルス学的データに焦点を当てて、初期の結果について説明します。
2.人口と方法の研究
【設定】
この進行中の研究は、マルセイユのメディテラネ感染症病院研究所によって調整されています。
ヒドロキシクロロキンによる治療を提案された患者は、マルセイユセンターで募集および管理されました。
ヒドロキシクロロキン処理のない対照群は、すべて南フランスにあるマルセイユ、ニース、アビニョン、ブリアンソンの各センターで採用されました。
【患者様】
COVID-19が確認された入院患者は、次の2つの主要な基準を満たしている場合にこの研究に含まれました。 ii）臨床状態が何であれ、入院時の鼻咽頭サンプルにおけるPCRで記録されたSARS-CoV-2保菌。
ヒドロキシクロロキンまたはクロロキンに対する既知のアレルギーがある患者、または網膜症、G6PD欠乏症、QT延長を含む、治験薬による治療に対する別の既知の禁忌がある患者は除外されました。
母乳育児と妊娠中の患者は、宣言と妊娠検査結果に基づいて、必要に応じて除外されました。
【インフォームドコンセント】
研究に含まれる前に、包含基準を満たす患者は、研究への参加に同意を与えなければなりませんでした。
書面によるインフォームドサイン済みの同意は、成人の参加者（18歳以上）または両親または未成年者の法定後見人（18歳未満）から取得されました。
研究への参加に関連するリスクと利点を明確に示す情報文書が各患者に与えられました。
患者は、研究に参加したかどうかに関係なく、ケア中に自分の臨床状態に関する情報を受け取りました。
患者の識別に関しては、各研究センターに割り当てられた患者番号の範囲に従って、含まれる参加者に研究番号が順番に割り当てられました。
この研究は、優れた臨床実践、ヘルシンキ宣言、および該当する標準的な運用手順の国際的な人間用医薬品の技術要件の調和に関する協議会（ICH）ガイドラインに従って実施されました。
プロトコル、付録、およびその他の関連文書は、レビューおよび承認のために、フランス国立医薬品安全庁（ANSM）（2020-000890-25）およびフランス倫理委員会（CPP Ile de France）（20.02.28.99113）に提出されました。
2020年3月5日と6日。 この試験は、EU臨床試験登録番号2020-000890-25に登録されています。
【手順】
患者は、登録、最初のデータ収集、および治療の0日目のベースラインで、さらに14日間の毎日のフォローアップで見られました。
毎日、患者は標準化された臨床検査を受け、可能な場合、鼻咽頭サンプルが収集されました。
すべての臨床データは、標準化されたアンケートを使用して収集されました。
マルセイユセンターのすべての患者に、10日間、1日3回、ヒドロキシクロロキン硫酸塩200 mgの経口投与を提案しました（この予備段階では、子供がCOVID-19の軽度の症状を示すことを示すデータに基づいて、子供を治療グループに登録しませんでした。
治療を拒否した患者または除外基準があり、マルセイユセンターでコントロールとして機能しました。
他の施設の患者はヒドロキシクロロキンを投与されず、対照群となった。
臨床的判断に基づいて、細菌の重複感染を防ぐための対策としての対症療法と抗生物質が研究者によって提供されました。
ヒドロキシクロロキンは、フランスの国立薬局から名目上の要求で提供されました。
【臨床分類】
患者は3つのカテゴリーに分類されました：鼻炎、咽頭炎、または孤立した微熱と筋肉痛を示す場合の無症候性上気道感染症（URTI）、および肺炎または気管支炎の症状を示す場合の下気道感染症（LRTI）。
PCRアッセイ
SARS-CoV-2 RNAは、リアルタイム逆転写PCRによって評価されました。
ヒドロキシクロロキン投与量
ネイティブのヒドロキシクロロキンは、以前に記載されたプロトコルを使用してUHPLC-UVによって患者の血清サンプルから投与されています。
保持時間1.05分のクロマトグラムのピークは、ヒドロキシクロロキン代謝物に対応します。
この代謝産物の血清濃度は、ヒドロキシクロロキン濃度と同様に、UV吸収から推定されます。
両方の濃度を考慮すると、最初の血清ヒドロキシクロロキン濃度の推定値が得られます。
すべての患者について、鼻咽頭スワブから収集された液体500μLは、0.22μmのポアサイズの遠心フィルター（Merckミリポア、ダルムシュタット、ドイツ）を通過し、96ウェル培養マイクロプレートのウェルに接種されました。
4％ウシ胎児血清および1％グルタミンを含む最小必須培地培地のVero E6細胞（ATCC CRL-1586）。
4,000 gでの遠心分離後、マイクロプレートを37℃でインキュベートしました。
細胞病原性効果の証拠としてプレートを毎日観察した。
上清中のウイルスの推定検出はSU5000 SEM（Hitachi）を使用して行われ、特定のRT-PCRで確認されました。
【結果】
主要評価項目は、封入後6日目のウイルス学的クリアランスでした。
二次転帰は、研究期間中のウイルス学的クリアランスの経時的変化、臨床追跡調査（体温、呼吸数、入院期間と死亡率）、および副作用の発生でした。
【統計学】
7日目のウイルス負荷の低減におけるヒドロキシクロロキンの50％の有効性、85％の出力、5％のタイプIエラー率、およびフォローアップの10％の損失を仮定して、合計48人のCOVID-19患者（ つまり、ヒドロキシクロロキングループの24ケースとコントロールグループの24ケースが分析に必要になります（Fleiss with CC）。
統計的差異は、必要に応じて、ピアソンのカイ2乗検定またはフィッシャーの正確検定によって、カテゴリー変数として評価されました。 定量的データの平均は、スチューデントのt検定を使用して比較されました。 分析はOpenEpiバージョン3.0で実行されました。
3.結果（詳細な結果は補足表1にあります）
【人口統計と臨床プレゼンテーション】
現在の分析時に少なくとも6日間のフォローアップがあったこの研究の選択基準を満たす42人の患者のうち36人を登録しました。
合計26人の患者がヒドロキシクロロキンを投与され、16人が対照患者でした。
6人のヒドロキシクロロキンで治療された患者は、治療の早期中止のため、調査中のフォローアップで失われました。
理由は次のとおりです。
3人の患者が集中治療室に移送されました。
1人は1日目にインクルージョン後2日目に転送され、1日目にPCR陽性であった1人は1〜2日目にPCR陽性だったインクルージョン3日目に転送され、もう1人は次の日に転送されました。
封入後4日目、1日目と3日目にPCR陽性であった人。
1人の患者は、封入後3日目に死亡し、2日目にPCR陰性でした。
1人の患者は、包含後3日目に退院することを決定し、1-2日目にPCR陰性でした。
最後に、1人の患者が悪心のために包含後3日目に治療を中止し、1-2-3日目にPCR陽性でした。
したがって、ここに示す結果は36人の患者（ヒドロキシクロロキンで治療した患者20人と対照患者16人）の結果です。
対照患者のいずれも追跡調査で失われなかった。
基本的な人口統計と臨床状態を表1に示します。
全体として、15人の患者は男性（41.7％）で、平均年齢は45.1歳でした。
無症候性患者の割合は16.7％、URTI症状の患者の割合は61.1％、LRTI症状の患者の割合は22.2％でした）。
ヒドロキシクロロキン治療を受けた患者は、対照患者よりも高齢でした（51.2歳vs 37.3歳）。
封入前の性別、臨床状態、症状の持続期間に関して、ヒドロキシクロロキン治療患者と対照患者の間で有意差は観察されませんでした。
ヒドロキシクロロキンで治療された患者の6人の患者は、毎日の心電図管理下で細菌の重複感染を防ぐためにアジスロマイシンを投与されました。
臨床経過観察および副作用の発生については、試験終了時に別の論文で説明します。
ヒドロキシクロロキン投与量
平均ヒドロキシクロロキン血清濃度は0.46μg/ ml + 0.2（N = 20）でした。
【ウイルス量に対するヒドロキシクロロキンの影響】
鼻咽頭サンプルでPCR結果が陰性であった患者の割合は、封入後3-4-5および6日目に、治療を受けた患者とコントロールの間で有意に異なっていました。
包含後6日目に、ヒドロキシクロロキンで治療された患者の70％はウイルス学的に治癒しましたが、対照群では12.5％でした。
単一薬剤としてのヒドロキシクロロキン治療の効果と、ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの併用による効果を比較すると、鼻咽頭サンプルでPCR結果が陰性であった患者の割合は、2-4-3日目と6日目で有意に異なっていた。
封入後6日目に、ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの組み合わせで治療された患者の100％はウイルス学的に治癒し、ヒドロキシクロロキンのみで治療された患者では57.1％、対照群では12.5％でした。
これらの結果は、図1および2に要約されています。
注目すべきことに、ヒドロキシクロロキン治療のみで封入後6日目でもPCR陽性であった1人の患者は、封入後8日目にヒドロキシクロロキンに加えてアジスロマイシンを投与され、感染後9日目に感染を治癒しました。
対照的に、ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの組み合わせで、封入後6日目に陰性と判定された患者の1人は、封入後8日目に低力価で陽性と検査されました。
【文化】
患者からの25の臨床サンプルのうち19でSARS-CoV-2を分離できました。
4。議論
倫理的な理由から、そして最初の結果が非常に重要で明白であることから、現在のパンデミック状況におけるSARS-CoV-2に対する効果的な薬物の緊急の必要性を踏まえて、この発見を医学界と共有することにします。
ここでは、ヒドロキシクロロキンがCOVID-19患者のSARS-CoV-2のウイルス性鼻咽頭運搬を、ほとんどの患者でわずか3〜6日でクリアするのに効果的であることを示します。
ヒドロキシクロロキンで治療された患者と対照群の間には、3日後の包含でさえ有意な差が見られました。 最近の論文では、中国でCOVID-19に罹患している患者のウイルス排出の平均期間が20日（最長の期間では37日）であることが示されているため、これらの結果は非常に重要です。
ごく最近、中国のチームが、クロロキンとヒドロキシクロロキンがin vitroでSARS-CoV-2を阻害することを示す研究結果を発表しました。
これらのin vitroの結果は、私たちの臨床結果を裏付けています。
この論文に示されている目標値は、私たちの実験で達成されました。
ヒトにおけるヒドロキシクロロキンのより安全な用量依存毒性プロファイルは、クロロキンのそれと比較して、インビトロで観察されたEC50を超えるヒドロキシクロロキンの臨床用量の使用を可能にします。
私たちの予備的な結果は、ヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンの組み合わせの相乗効果も示唆しています。
アジスロマイシンは、ジカウイルスとエボラウイルスに対してインビトロで活性を示し、ウイルス感染に苦しむ患者に投与すると重度の気道感染を防止することが示されています。
この調査結果をさらに調査して、特に重症例で組み合わせがより効果的かどうかを知る必要があります。
2つの薬物の関連によって引き起こされる重度のQT延長の推測される潜在的リスクはまだ確立されていませんが、考慮すべきです。
各治療に関して、リスクの費用便益は個別に評価されるべきです。 この組み合わせに関するさらなる研究が必要です。
このような組み合わせは、SARS-CoV-2に対する抗ウイルス療法として機能し、細菌の重複感染を防止します。
ヒドロキシクロロキン治療の失敗の原因は、非回答者の分離されたSARS-CoV-2株をテストし、そのゲノムを分析し、ヒドロキシクロロキンの代謝に関連する可能性のある宿主因子を分析することによって調査する必要があります。
2人の患者（母と息子）におけるヒドロキシクロロキン不全の存在は、耐性の最後のメカニズムをより示唆しています。
そのような結果は有望であり、ワクチン開発を含む他の戦略や研究も効果的であるかもしれないが、将来的にのみ、この新たなウイルス感染とリアルタイムで戦うための国際戦略の可能性を開きます。
したがって、世界中のCOVID-19の蔓延を抑えるために、COVID-19患者をヒドロキシクロロキンとアジスロマイシンで治療して感染を治癒し、他の人へのウイルスの感染を制限することをお勧めします。
これらの化合物が、特に医療従事者にとって、ウイルスの伝染を防ぐための化学予防として有用であるかどうかを判断するために、さらなる研究も保証されます。
【図のタイトル】
図1.ヒドロキシクロロキンで治療されたCOVID-19患者とCOVID-19対照患者における、封入から封入後6日目までのPCR陽性の上咽頭サンプル患者のパーセンテージ。
図2.ヒドロキシクロロキンのみで治療されたCOVID-19患者、ヒドロキシクロロキンとアジトマイシンの組み合わせで治療されたCOVID-19患者、およびCOVID-19対照患者での包含から封入後6日までのPCR陽性鼻咽頭サンプル患者の割合。
謝辞
この困難な状況でのサポートについて、セリーヌボスキ、ステファニーブランジャー、ヴェロニークフィローザ、ジェラルディンゴンフィエ、ナデージュパルメロ、マガリリチェス、および入院部門と検査室のすべての臨床、技術、救急医療スタッフに感謝します。
